Дилемма после инсульта: существовать или - жить? Больница "Левинштейн"
Случай казался врачам безнадежным: через две недели после родов у 39-летней М. произошла остановка сердца. Следствием аноксии стал инсульт.
В реабилитационный центр "Левинштейн" женщина была доставлена в коматозном состоянии: никаких реакций, никаких признаков связи с внешним миром.
- С чисто медицинской точки зрения, состояние этой больной можно было квалифицировать как "минимальная реакция": разве что веки иногда дрогнут да глаза приоткроются, но не более того… Мы, честно говоря, опасались принимать такую пациентку: о каком восстановлении может идти речь?!. - вспоминает доктор Юлий Трегер, заместитель директора израильского реабилитационного центра "Левинштейн", руководитель специализированного отделения неврологической реабилитации после нетравматических повреждений мозга. - Нас стали увещевать: а вдруг?!. В конце концов, взвесив все "за" и "против", мы решили ее принять, хотя на том этапе пациентка практически не реагировала ни на какие внешние раздражители.
В течение четырех месяцев команда доктора Трегера ежедневно работала с коматозной больной с тем же напряжением и интенсивностью, будто женщина все видит, слышит и понимает - разве что ответить не может, по крайней мере - пока...
- Месяца через два с половиной она уже пришла в себя настолько, что была способна выполнять базовые команды, - рассказывает доктор Трегер. - Что касается поражения опорно-двигательного аппарата, то он уцелел, но самостоятельно удерживать равновесие пациентка не могла.
Поначалу команда доктора Трегера научила женщину сидеть. Затем - стоять…
- Потом мы довели дело до ходьбы, - рассказывает Юлий Трегер. - По истечении пятимесячной госпитализации мы выписали М., но муж ежедневно привозил ее "Левинштейн" на лечение.
В конце концов, после года целенаправленной борьбы за максимально высокое качество жизни - пациентку выписали.
А спустя еще три года - на прилавках израильских книжных магазинов появилась книга, сходу вызвавшая фурор. Автор скрупулезно описывает все ощущения, которые она испытывала в тот период, когда врачи были убеждены, что она в коме. Один из героев книги (а написала и издала ее, как вы уже догадались, та самая женщина, с которой работала команда доктора Трегера) - ангел, обращающийся к ней с чуть различимым русским акцентом. Именно так - в обличье ангела-спасителя - представал в воображении пациентки с поврежденным зрительным центром головного мозга ее лечащий врач! Видела М. какие-то размытые пятна, а не лицо Юлия Трегера. Несмотря на это, в ее память врезался сам факт: каждое утро, как часы, появляется ангел и спрашивает: "Ну, как ты себя чувствуешь? Правда ведь, сегодня - лучше?!"
Впрочем, гораздо больше потряс доктора Трегера в книге бывшей его пациентки совершенно иной эпизод. На одном из этапов лечения, когда М. уже была в сознании и слышала обращенную к ней речь, но оставалась абсолютно пассивной и еще не могла ответить, в центр "Левинштейн" приехал ее муж. Вывез жену на коляске в кафе, сел рядом и сказал: "Я очень тебя люблю, но не уверен, что смогу оставаться с тобой. Я чувствую, что ты с нами, но ты не уверена, что хочешь с нами остаться. Тебе решить: если хочешь быть со мной и с сыном, придется тебе собраться - и вернуться к нам".
- Мы, врачи, понятия не имели об этом монологе отчаявшегося мужа, но в один прекрасный день неожиданно заметили, что наша пациентка начала работать, - рассказывает доктор Трегер. - Под влиянием мужа она приняла решение: остаться! И стала - в унисон с нами бороться за это.
Задача и сверхзадача
Принципиальное отличие процесса восстановления больных, перенесших обширные инсульты, заключается прежде всего в том, что команда врачей ставит перед собой не просто задачи, но - сверхзадачи. Первая и главная - приступить к реабилитации как можно раньше (неслучайно таких больных уже на третий-четвертый день после инсульта выписывают из стационара и переводят на лечение в "Левинштейн"). Вторая, но не менее важная - ни секунды не оставлять больного пассивным, не позволять, чтобы его взгляд упирался в белый больничный потолок. Сажать, теребить, заставлять слушать, реагировать, заново учить элементарным движениям, все больше и больше усложняя задачи.
Больной в "Левинштейне" - это активный, непосредственный участник процесса реабилитации. А сам этот процесс представляет собой тяжелейшую работу.
- Чтобы больной с нами сотрудничал, он должен как можно раньше осознать и прочувствовать, что он действительно всем своим существом желает вернуться в этот мир - к нормальной полноценной жизни, - подчеркивает Юлий Трегер.
Впрочем, М. - далеко не первая и отнюдь не единственная пациентка "Левинштейна", ставшая после выписки не просто счастливой женой и матерью, но и - писательницей.
Гершон Экштейн, бывший пациент реабилитационного центра, тоже написал и издал книгу, которую назвал просто: "Я встал, упал и снова встал". Исповедь экс-пациента "Левинштейна" о том, что такое реабилитационное лечение в Израиле, также стала бестселлером. Щедро - на хорошем литературном уровне - делятся с читателями своими субъективными ощущениями и смутными воспоминаниями и другие бывшие пациенты всемирно известного центра. Но так как на русский язык ни одна из написанных ими книг пока не переведена, я предпочел узнать об уникальных методах восстановления после инсульта, что называется, из первых рук - от доктора Юлия Трегера, репатрианта с 20-летним израильским опытом и 5-летней (опять же - израильской) резидентурой в области реабилитации.
Кстати, несмотря на то, что в последние годы доктор Трегер занимает пост заместителя директора реабилитационного центра, он продолжает оставаться активно практикующим врачом. Такова традиция: все руководители центра "Левинштейн" - нынешние и бывшие - ухитрялись сочетать административную работу с научно-исследовательской и - с врачебной практикой.
Немного истории
- Признаться честно - в голове не укладывается: как вам удается ставить на ноги, заново учить ходить и говорить больных, кажущихся, на первый взгляд, безнадежными? - недоумеваю я.
Доктор Трегер нисколько не удивлен моим вопросом. Всего 40 лет назад аналогичным вопросом задались участники Европейской научной конференции специалистов по реабилитации больных, перенесших черепно-мозговую травму.
Съехавшиеся в 1974 году в Осло европейские светила были потрясены и даже шокированы, когда с трибуны конференции врачи израильского реабилитационного центра "Левинштейн" заявили: "Мы убеждены, что таких больных (особенно, молодых) можно вернуть не просто к полноценной жизни, но и к работе".
"А мы всегда считали, что критерием успеха восстановления больного, перенесшего тяжелую черепно-мозговую травму, является его способность добраться до ближайшего пивного бара", - возразили британские коллеги. Пришлось профессору Зеэву Гросуассеру, основателю отделения реабилитации больных с черепно-мозговыми травмами, поведать своим коллегам, в чем секрет успеха израильтян. Он столь же прост, сколь и трагичен: с момента провозглашения государства в 1948 году Израиль вынужден постоянно отражать агрессии и террористические атаки. Во время Шестидневной войны в 1967 году, а затем и в Войну Судного дня в 1973 году в реабилитационный центр "Левинштейн" поступали молоденькие - 18-20-летние солдаты, тяжелейше раненые в голову.
Прежде - в 60-е годы ХХ века - таких пациентов переводили из обычных государственных больниц, где их оперировали, - в психиатрические. Однако после Шестидневной войны и особенно после Войны Судного дня израильские врачи-реабилитологи удостоверились: даже если кажется, что больной находится в коме и ни на что не реагирует, нужно работать с ним так, будто он в сознании и вот-вот заговорит. Аналогичный подход начал применяться и по отношению к больным, перенесшим инсульт, в том числе - и обширный.
- Вопрос о мозговой реабилитации вообще и о реабилитации перенесших инсульт пациентов, в частности, встал особенно остро именно в результате боевых действий, терактов и госпитализации огромного числа раненых, - говорит доктор Юлий Трегер. - Правительство Израиля было вынуждено принять решение о создании специализированного направления по восстановлению больных с повреждениями мозга. Именно таким медицинским учреждением центр "Левинштейн" и остается уже более 30 лет. Коллектив накопил огромный опыт. Одно дело - когда учишь такие вещи по книжке. Совершенно иное - когда команда идеально сработалась за годы совместного труда.
Команда и "дирижер"
В Израиле лечение пациентов, перенесших инсульт, осуществляет команда специалистов по восстановительной медицине, в которую входят лечащий врач-реабилитолог (он определяет сугубо индивидуальную - уникальную стратегию и тактику в каждом конкретном случае), медсестра, врач-физиотерапевт, трудотерапевт, спич-терапевт, психолог и социальный работник.
- Вы сказали, что один из важнейших факторов восстановления заключается в том, что к реабилитации следует переходить как можно раньше - буквально на второй-третий день после инсульта? С чего вы начинаете работу с таким пациентом?
- На первых этапах мы сажаем перенесшего инсульт больного в кресло - потому, что лежа в кровати и уставившись в потолок, он не получает нужных раздражителей, - объясняет доктор Трегер. - Это - самое плохое (с точки зрения перспектив восстановления) состояние, при котором повышается смертность и растет число осложнений. Поэтому больного нужно как можно раньше ввести в реабилитационный процесс.
Второй принцип (и тоже невероятно важный): реабилитацию тяжелого больного после инсульта недопустимо проводить в одиночку - например, только лечащему врачу или только физиотерапевту. Работать с ним должна команда, причем - сыгранная. Во главе этой группы - врач-реабилитолог. Он формулирует задачи - он же координирует всю работу и осуществляет повседневную связь с родными больного.
- Именно они - наши союзники и партнеры, - объясняет доктор Трегер. - Ведь на любое обращение - тем более, на голос близкого, родного человека - больной реагирует гораздо лучше, чем на другие раздражители.
Третий принцип: реабилитация должна быть активна.
- Это значит, что наравне с нами (а может - и больше нас!) работать над собой должен больной, - говорит доктор Трегер. - Наша команда направляет, поддерживает, а иногда - и заставляет больного работать. Ведь при повреждении мозга возникают психологические, поведенческие изменения, когда больной в депрессии, не мотивирован и не хочет (вспомним М. - ред.) "возвращаться". Команда владеет методами, которые поднимут его мораль, заставят встать на ноги. Но, опять-таки, сделать это (точь-в-точь как в книге Экштейна "Я встал, упал и снова встал") должен сам больной. Команда - группа поддержки. Например, в Израиле лечение массажем не считается одним из методов реабилитации, потому что это - пассивная методика. Мы нисколько не против массажа и повсеместно его применяем, но главная наша задача - подвести пациента к тому, чтобы он сам встал и пошел. Потому что наша конечная цель - гарантировать каждому больному максимально высокое качество жизни.
- Но ведь у каждого больного - собственное представление об этой высшей "планке"?
- Несомненно. Если больной считает своим "потолком" судьбу инвалида, до конца дней прикованного к коляске, - ничего не поможет, мы не сможем его вытащить, какими бы профессионалами мы не были. Нам надо придумать, как - с помощью каких аргументов - доказать больному, что он просто обязан активно с нами поработать - чтобы, в конечном счете, встать с инвалидного кресла и пойти… И в большинстве случаев - сделать это удается.