Рак кожи. Операция по методу Моса
Микрографическая операция по методу Моса.
Доктор Йоси Алькалаи, Медицинский центр «Ассута», Тель-Авив
"Принцип удаления опухоли под полным микроскопическим контролем понятен для всех дерматологов и всё больше офтальмологов, пластических хирургов и отоларингологов также признают это.Способ послойного удаления опухолей кожи с проведением микроскопического исследования тканей после изготовления криостатных срезов настолько логичен, что удивительным является то, что до него не додумались ещё в прошлом столетии".
(Доктор Фредерик Мос, 1978)
Различные виды злокачественных новообразований кожи являются одним из наиболее распространённых видов онкологических заболеваний. Только в США ежегодно диагностируется около миллиона новых случаев заболевания не-меланомными видами рака кожи.
Микрографическая операция по методу Моса является хирургическим методом лечения злокачественных заболеваний кожи. Данный метод характеризуется возможностью проведения полного интраоперационного микроскопического контроля краёв опухоли и глубины её проникновения.
Операция по методу Моса обладает высокой эффективностью в лечении рака кожи, равно как и возможностью максимального сохранения здоровых окружающих тканей, чем объясняется её хороший косметический результат.
Хирург, выполняющий операцию по методу Моса, также выполняет функцию патолога. В случае, если микроскопическое исследование удалённой ткани проводится другим специалистом, то проводимая операция не соответствует определению операции по методу Моса, а является её вариацией.
Данный вид оперативного лечения был разработан американским хирургом Фредериком Мосом и успешно применяется в Израиле на протяжении последних 20 лет. Определение и критерии операции по методу Моса разработаны Американским колледжем операции Моса (ACMS).
Преимуществами операции по методу Моса являются высокая степень излечиваемости, тщательный микроскопический контроль краёв эксцизии, максимальное сохранение здоровых окружающих тканей, возможность контроля новообразований с инвазивным ростом и периневральных новообразований. Операция проводится под местной анестезией.
Метод Моса применяется при операциях по поводу различных видов злокачественных заболеваний кожи и слизистых оболочек. Двумя наиболее распространёнными видами опухолей, при лечении которых прибегают к данному методу, являются базальноклеточная и плоскоклеточная карциномы.
Также, операция по методу Моса весьма эффективна в отношении поверхностно-распространяющейся меланомы лица (Lentigo maligna), различных опухолевых заболеваний соединительной ткани - таких, как выбухающая дерматофибросаркома (Dermatofibrosarcoma Protuberans), а также придатков кожи.
На сегодняшний день существует множество операционных и неоперационных способов лечения онкологических заболеваний кожи. Некоторые из заболеваний, тем не менее, в силу своих особенностей, требуют более точного и тщательного подхода в лечении.
Основным показанием к проведению операции по методу Моса является рецидивирование опухолей после ранее проведённого лечения или неполное удаление опухоли.
В первом случае речь идёт об опухолях, ранее подвергавшихся какому-либо лечению, в особенности хирургическому, склонных к непредвиденному росту в толще послеоперационного шрама или под ним. В особенно сложных случаях рост опухоли может возобновиться под пересаженным кожным лоскутом.
Под неполном удалении опухоли, в частности, подразумеваются случаи, при которых была выполнена реконструкция кожным лоскутом.
Основные показания к проведению микрографической операции по методу Моса:
- Первичный рак кожи с локализацией в области лица (вокруг глазниц, на носу, висках, губах или ушных раковинах).
- Рецидивирование опухолей после ранее проведённого лечения.
- Склеродермоподобная форма базальноклеточного рака (тип «морфеа») и опухоли с неустановленными клиническими границами.
- Опухоли размерами более 2 см.
- Злокачественные новообразования кожи у пациентов с нарушенным иммунным статусом.
- Синдром базально-клеточного невуса.
Виды злокачественных заболеваний кожи, при лечении которых прибегают к микрографической операции по методу Моса:
1. Базальноклеточная карцинома:
- Опухоли с неустановленными клиническими границами, такие как опухоли типа «морфеа».
- Анатомические области, для которых при прочих методах лечения характерен высокий риск рецидивирования, такие как области вокруг глазниц, на носу, ушных раковинах, вокруг рта и другие).
- Агрессивное поведение опухоли.
- Опухоли у пациентов с нарушенным иммунным статусом и др.
2. Плоскоклеточная карцинома:
- Периневральное распространение опухоли.
- Наследственные виды заболевания и др.
3. Меланома:
- Меланома вида Lentigo Maligna (злокачественное лентиго) с локализацией в области лица и шеи.
- Веретёноклеточная меланома с локализацией в области лица и шеи.
4. Прочие виды опухолей кожи:
- Кератоакантома.
- Выбухающая дерматофибросаркома (Dermatofibrosarcoma Protuberans).
- Атипичная фиброксантома.
- Экстрамамиллярный рак Педжета (заболевание половых органов).
- Опухоль из клеток Меркеля и др.
Описание метода:
Операция по методу Моса проводится амбулаторно, с применением местной анестезии. Из-за особенностей метода длительность операции может составить несколько часов.
После применения обезболивания производится удаление опухоли по приблизительным клиническим границам и затем - удаление дополнительного слоя ткани, включающего узкий участок кожи, окружающей опухоль и слой ткани, расположенный под опухолью.
Срез выполняется под углом 45° с целью обеспечить лучшее качество выполнения криостатного среза, а также получить края ткани, содержащие эпидермис. Толщина срезаемого слоя ткани составляет 2-3 мм.
Следующим этапом является картирование ткани, выполняющееся посредством рисунка или фотоснимка. В последнее время в практику входит цифровое картирование при помощи дигитальной фотокамеры, преимуществами которого являются более высокая точность, меньшая стоимость и возможность хранения на протяжении многих лет.
Сам образец ткани отправляется в лабораторию, расположенную по соседству с операционной, в которой он обрабатывается лаборантом, прошедшим специальную подготовку. Обработка включает т. н. «цветовое кодирование» (color coding), позволяющее лучшую ориентацию в топографии ткани.
Далее выполняется серия криостатных срезов с их окрашиванием толуидин-синим или гематоксилин-эозином.
Результаты опроса, проведённого среди американских хирургов, выполняющих операции по методу Моса, показали, что 82% из них применяют окрашивание гематоксилин-эозином и лишь 18% - толуидин-синим. Преимущество применения тулоидин-синего заключается в том, что он даёт возможность отличить клетки базальноклеточной карциномы от волосяных фолликулов благодаря метахроматическому окрашиванию мукополисахаридов при базальноклеточной карциноме.
После подготовки микроскопических препаратов проводится их исследование оперирующим хирургом. При обнаружении остаточной опухоли она наносится на карту, после чего производится снятие дополнительного слоя ткани из оперируемой области.
Такой порядок действий повторяется вплоть до полного удаления опухоли.
У многих пациентов возникает необходимость в проведении реконструкции прооперированной области.
В большинстве случаев, местная воспалительная реакция или пролиферация фибробластов, возникающие в результате проведения биопсии или предыдущего хирургического удаления, не мешет диагностике опухоли на криостатных срезах при проведении операции по методу Моса.
В то же время, при дерматофибросаркоме, пролиферация фибробластов при исследовании криостатных срезов может быть ошибочно принята за опухоль.
Принимая во внимание большое количество изготавливаемых криостатных срезов, оперирующий хирург должен тщательно сверять их маркировку и максимально аккуратно заносить данные в микрографическую карту, для избежания ошибок в определении местоположения опухоли.
Неточность в определении направления может привести к неверному обозначению остаточной опухоли на карте, и, как следствие этого, к удалению лишних здоровых тканей при неполном удалении опухоли с кожи пациента.
Снятие дополнительных слоёв ткани при операции по методу Моса производится в следующих случаях:
- Обнаружение остаточной опухоли.
- Отсутствие краёв ткани, содержащих эпидермис.
- Образование дефектов ткани во время изготовления криостатных срезов, с подозрением на возможное случайное удаление опухолевых клеток.
- Выраженный воспалительный инфильтрат, особенно при плоскоклеточной карциноме, могущий препятствовать обнаружению остаточной опухоли.
- Периневральный или периваскулярный инфильтрат, также могущий затруднить обнаружение опухоли.
- В случае, если оперирующий хирург подозревает ошибку в составлении карты.
Показатели эффективности лечениязлокачественных новообразований кожи среди пациентов, прошедших операцию по методу Моса.
- Безрецидивная выживаемость на 5-й год после проведения операции по методу Моса наблюдается у 99% пациентов с базальноклеточной карциномой.
- Безрецидивная выживаемость пациентов с базальноклеточной карциномой, прошедших операции по методу Моса при рецидивировании после ранее проведённого лечения, составляет 95%.
- В случае первичной плоскоклеточной карциномы пятилетняя безрецидивная выживаемость пациентов составляет 97%.
- При рецидиве плоскоклеточной карциномы после проведённого ранее лечения этот показатель составляет 90%.
- Веретёноклеточные опухоли: Рецидивирование выбухающей дерматофибросаркомы после проведения операции по методу Моса наблюдается в 3% случаев, атипичной фиброксантомы - в 6.9% случаев.
Микрографическая операция по методу Моса против операции с исследованием криостатных срезов.
Со временем возникло множество операционных техник, подражающих методу Моса. Операция с исследованием криостатных срезов, подобно операции по методу Моса, основывается на проведении интраоперационного микроскопического исследования в реальном времени.
При проведении операции по этому методу, оперирующий хирург передаёт образцы ткани на исследование специалисту-патологу, который, как правило, не присутствует в операционной, а находится в лаборатории.
Удаление опухоли данным методом предпочтительнее проведения такового без микроскопического исследования, но всё же менее эффективно, чем операция по методу Моса, поскольку картирование опухоли при нём производится с меньшей степенью точности.
Кроме того, в большинстве случаев не проводится цветовое кодирование (color coding), срезаемые слои ткани имеют большую толщину, и исследование не проводится непосредственно хирургом, выполняющим операцию.
Последнее, в частности, может привести к возникновению ошибки при чтении микрографической карты.
Дополнительным методом является операция, известная под названием «Slow Mohs», при которой также выполняется удаление опухоли с составлением топографической карты, но результаты микроскопического исследования ткани, проводящегося только после её заливки в парафин, становятся известными лишь по прошествии 1-2 дней.
Недостатками данного метода являются позднее закрытие послеоперационной раны, значительное увеличение длительности процедуры и, как и при предыдущем методе, определённая степень неточности по причине проведения микроскопического исследования другим специалистом.
Метод «Slow Mohs» применяется также при меланоме и саркомах мягких тканей, в случае если оперирующий хирург испытывает затруднения при исследовании криостатных срезов.
В отличии от операции, проводимой по методу Моса, при прочих методах, послеоперационная рана может быть закрыта ещё до получения окончательного заключения патогистологического исследования, что лишает всю процедуру её первоначального смысла.