Кардиология: шунтирование на бьющемся сердце
При проведении шунтирования на бьющемся сердце (OPCAB), оно продолжает работать во время операции и не подключено к сердечно-легочному аппарату. Эта техника требует использования различных стабилизаторов, закрепляющих операционное поле и основанных на местном давлении и на вакууме, закрепляющем сердечную мышцу вплотную к оперируемой коронарной артерии, что позволяет добраться до места, изолированного почти полностью от движений сердца.
Перекрывание кровеносных сосудов
Прибор-держатель и швы в критических местах позволяют отклонить
бьющееся сердце вверх, открывая нижнюю часть задней поверхности
сердца. Чтобы избежать кровотечения из коронарных сосудов, ставится
эластичный шов выше и ниже точки соприкосновения, т.е. места
подключения шунта к основному кровотоку. Этот шов временно
«перекрывает» сосуд и создает свободное от крови поле. Так
создаются условия для максимально точного наложения шва.
Сердечная мышца способна выдержать короткий перебой в местном
кровоснабжении, пока накладывается шов. Сотни центров по всему миру
шунтируют таким образом. Эта техника блестяще освоена и в Израиле.
Результаты метода проверяются по нескольким параметрам: качество
соприкосновения, количество шунтов - провел ли хирург все
необходимые шунты, или сдался из-за технических трудностей?
При оценке результатов учитывается также статистика заболеваний и
смертей. С тех пор, как метод стал набирать обороты, начали
появляться сравнительные работы, подтвердившие с помощью
послеоперационной коронарной катетеризации, что качество
соединений, выполненных без подключения больного к аппарату
"сердце-легкие", соответствует таковому с использованием
сердечно-легочного автомата.
Немедленная оценка после операции показала степень открытости
сосуда 98,8%. Этот же показатель, измеренный через год после
операции, дал результаты, сходные с таковыми при проведении
операций с использованием сердечно-легочного автомата.
Так же при игнорировании нескольких шунтов не было обнаружено
разницы, процент проведения частичной, а не полной операции из-за
технических проблем составил менее 5%. Что до результатов операции:
несколько сравнительных работ показывают снижение смертности после
OPCAB у больных с повышенным операционным риском. Так же,
намечается явное снижение процента неврологических повреждений
после операций OPCAB относительно операций с использованием
сердечно-легочного автомата.
Последовательное улучшение проявилось так же в меньшем поражении
умственных способностей, ясно видимом после операций на открытом
сердце. Это объясняется уменьшением случаев эмболии в мозгу.
Дополнительные преимущества: уменьшение необходимости возвращать
кровь и ее продукты из аппарата обратно в организм, сокращение
времени искусственного дыхания, сокращение времени пребывания в
реанимации и периода общей госпитализации.
Сохранение сердечной мышцы
Субъективные отчеты отмечают сократившееся время выздоровления и
более быстрое возвращение к активной жизни после этих операций.
Следует указать, что работы, сравнивающие клинические показатели,
обнаружили меньшее выделение сердечных энзимов после операции на
бьющемся сердце, по сравнению и использованием сердечно-легочного
автомата - факт, говорящий о лучшем сохранении сердечной мышцы и
меньшем ее поражении в ходе операции.
У операций на бьющемся сердце есть ряд преимуществ для различных
групп риска среди оперируемых: в пожилом возрасте и при высокой
доле сопутствующих болезней. Все согласны, что хирургический метод
без сердечно-легочной машины рекомендован в основном больным со
склеротичной аортой, пожилым людям (75+), оперируемым через
короткое время после инфаркта миокарда и больным с нарушением
функций сердца, а также почек. В последнее время к этому списку
добавлены и больные сахарным диабетом, для которых доказано,
что метод снижает послеоперационную заболеваемость.
Многие хирурги испытывают своего рода психологический барьер,
связанный с с тем, что от них при проведении операций на бьющемся
сердце требуется владение особой техникой. Этот барьер
преодолевается с помощью специальной профессиональной
подготовки.
Существует несколько относительных противопоказаний к проведению
операций на бьющемся сердце: это, в первую очередь, ширина просвета
коронарных сосудов - чем они уже, тем сложнее технически выполнить
стыки, и тем большее умение требуется.
Особенности расположения коронарных артерий внутри сердечной мышцы
также влияют на сложность операции. Если нет возможности добиться
устойчивости давления у больного (особенно с задней стороны
сердца), следует взвесить возможность перейти к открытой технике,
используя сердечно-легочный автомат. Если соображения верны, то при
переходе от закрытой техники к открытой во время операции риск
минимален.
Израильские кардиохирурги владеют различными способами операций на
сердце - что, с одной стороны, позволяет им выбирать
оптимальную для каждого больного тактику, а с другой - позволяет, в
случае необходимости, переключиться с одной методики на другую без
ущерба для пациента.
Как обычно, во главу угла ставится не погоня за техническими
показателями, а жизнь и здоровье больных.