Хроническое заражение вирусом HBV, представляющее собой вирусное воспаление печени - гепатит В, становится серьезной медицинской проблемой, поскольку в мире имеется порядка 350 млн человек, больных, страдающих этим заболеванием. Среди них имеются как вирусоносители, которые не испытывают особых медицинских проблем, связанных с поражением печени, так и те пациенты, у которых деятельность вируса в организме приводит к нарушению выработки печеночных ферментов в организме.

В последнее время было установлено, что состояние пациентов, зараженных вирусом гепатита В, отражают количественные показатели наличия вируса в организме. Они определяются в анализах крови и выглядят следующим образом: если количество печеночных ферментов в крови находится в пределах нормы и уровень вируса в 1 мл крови не превышает 2000 IU, то речь идет о пассивном носительстве. Такие пациенты не нуждаются в анти-вирусном лечении. Однако в любом случае в крови людей, зараженных вирусом гепатита группы В, имеются белки группы HBsAg.

В то же время, при симптомах воспаления печени, выражающихся в нарушении процессов выработки печеночных ферментов, или в количестве вируса в крови, превышающем уровень в 2000 IU/ml, пациенты должны получать соответствующее лечение.

Обзор лекарственных препаратов для лечения вирусного гепатита В

Существуют две основные группы препаратов, применяемых для лечения вирусного гепатита В.

Группа 1 - ингибиторы вирусной полимеразы. Механизм их действия основан на уничтожении энзима полимеразы, синтезируемого вирусом. К их основным преимуществам относится высокая активность торможения процесса размножения вируса и незначительное количество побочных явлений при применении препаратов этой группы. В то же время, сохраняется опасность развития устойчивости вируса к применяемым препаратам - особенно, при длительном курсе лечения.

Полимеразы представляют собой белки, без которых становится невозможным процесс размножения клеток. Угнетение (ингибирование) этих белков в данном случае, связанном с лечением гепатита В, приводит к невозможности дальнейшего существования вирусов.

Первые препараты из группы ингибиторов полимеразы появились в 2000-х годах. В практическом использовании получил известность ламивудин (Lаmivudine), который успешно угнетает процессы размножения вируса на уровне изменений отдельных белков, входящих в состав вирусной ДНК. Ламивудин обладает выраженной активностью в борьбе с вирусами иммунодефицита человека (ВИЧ).

Однако препарат оказывает и побочное воздействие на организм. Так, под его влиянием наблюдается существенное снижение возможности ядра печеночной клетки освобождаться от ДНК вируса.

Применение ламивудина должно быть постоянным, на всю жизнь. К недостаткам его использования относится также развитие у вируса устойчивости к нему, связанного с мутацией одного из участков вирусной полимеразы. Это явление наблюдается у 70% пациентов, принимающих ламивудин на протяжении 5 лет и требует введения дополнительного препарата (как правило, это адфовир), либо замены на лекарства нового поколения.

Поэтому ламивудин сегодня используется для начального этапа лечения и применяется, как правило, в ограниченные сроки, с целью кратковременного эффекта подавления вирусной активности у больных с ВИЧ - например, при обострении заболевания, либо в профилактических целях у пациентов в состоянии иммунодефицита.

В последние годы на рынке лекарств появились новые препараты из группы ингибиторов полимеразы. Они также неспособны удалять ДНК вируса из ядер тех печеночных клеток, в которые он уже внедрился, поэтому применять их по-прежнему требуется в течение длительного времени. Основным преимуществом препаратов нового поколения является тот факт, что наряду с высокой способностью угнетать процесс размножения вируса они намного меньше вызывают лекарственную устойчивость по сравнению с ламивудином - и это, безусловно, очень важное положительное отличие этой группы лекарств.

Тельбивудин (Telbivudine) представляет собой препарат из группы аналогов нуклеозидов, обладающей более высокой активностью по сравнению с ламивудином в процессе угнетения репродуктивной функции вируса (GLOB study). Несмотря на сниженный риск развития лекарственной устойчивости у больных, принимающих тельбивудин, по сравнению с теми, кто лечится ламивудином, все же этот риск имеет место и проявляется в 10-25% случаев использования тельмивудина.

Основным преимуществом тельмивудина является более высокая безопасность его применения, по сравнению с другими ингибиторами вирусной полимеразы для лечения беременных женщин (категория В).

В последнее время в Израиле начал широко использоваться препарат новейшего поколения - энтекавир (Entekavir). Он демонстрирует низкую склонность к развитию лекарственной устойчивости у пациентов, прежде не получавших лечения (менее 1% устойчивости при применении в течение 5 лет). Однако у больных, страдающих от устойчивости к ламивудину, риск распространения ее и на энтекавир доходит до 50% при пятилетнем применении. Энтекавир сегодня назначается в качестве препарата первичного лечения у ранее нелеченных больных.

Для предупреждения развития явлений лекарственной устойчивости у вируса гепатита В в настоящее время широко практикуется применение двух препаратов, один из которых является лекарством первого поколения, а другой - представляет новое поколение лекарственных препаратов. Необходимость сочетания различных групп лекарств вызвана также быстрым развитием приспособляемости со стороны вируса. Ответы на многие важные вопросы дадут новейшие и будущие научные исследования.

Группа 2 - интерферон - лекарство, обладающее сложным механизмом взаимодействия, включающим развитие у клеток анти-вирусного ответа, который выражается как общим повышением иммунитета, так и прямым угнетением вирусов. Несмотря на то, что большинство больных, заразившихся вирусом ВИЧ, принимают лечение препаратами из группы ингибиторов полимеразы, в последнее время появилось и крепнет убеждение в необходимости возвращения к лечению интерфероном.

Интерферон имеет целый ряд преимуществ. Так, курс лечения четко ограничен в длительности, снижен риск развития вирусной устойчивости, а также появления побочных явлений, как свидетельства отравления организма.

В Израиле используется препарат интерферона, известный какпегасис (Pegasis или Peginterferon alfa2a). Длительность курса лечения составляет 12 месяцев. Идеальным больным, которому показано лечение интерфероном, является молодой человек, находящийся в активной стадии болезни и уровень вируса в крови у которого высокий, однако не слишком велик, уровень трансаминаз повышен не более чем в 2-3 раза против нормы и генотип принадлежит к группе А.

Заключение

По-прежнему, наилучшим способом выстоять в борьбе с вирусом иммунодефицита человека является профилактика заражения им. Профилактические вакцины второго и третьего поколений, представленные сегодня на рынке - это ENGERIX и Sci B Vac. Они обеспечивают высокий уровень защиты от заражения ВИЧ.

Для тех, кто уже заразился и является хроническим больным в активной стадии заболевания, возможность выздоровления предусматривает применение ингибиторов полимеразы - препаратов нового поколения, обладающих повышенной эффективностью, низким риском развития побочных явлений и лекарственной устойчивости.

Лечение пегинтерфероном в последнее время также набирает популярность и рекомендуется, в первую очередь, больным относительно молодого возраста, у которых имеется серьезное нарушение деятельности печеночных ферментов при не слишком высоком уровне вируса в крови. У этой категории больных имеется хорошая возможность полного выздоровления при проведении годичного курса лечения пегинтерфероном.

Информация предоставлена врачами отделения гепатологии в институте заболеваний органов пищеварительной системы и болезней печени в медицинском центре Тель-Авива (Ихилов/Сораски). Зав. отделением гепатологии - д-р Йоав Лурье.