Онкопластика при удалении молочной железы
Лечение рака молочной железы сегодня - это труд не одного только врача-онколога, но плод совместных усилий целого коллектива специалистов.
Для достижения успешного результата хирурги-онкологи сотрудничают с пластическими хирургами, врачами других специальностей, в работе с больной принимают участие даже психиатры, как специалисты в области человеческих отношений, готовые помочь женщине справиться с возникающей депрессией, заново найти свое место в сложной системе человеческих отношений, нередко нарушенной вследствие такой тяжелой болезни. Привлекаются самые разные специалисты, способные дать квалифицированный ответ на любой возникающий у пациентки вопрос.
Именно такой порядок лечения принят в Тель-Авивском медицинском центре. Сегодня в распоряжении врачей центра имеется новый способ контроля за полнотой проведенного онкологического лечения и возможность отследить, есть ли в организме раковые клетки, способные привести к метастазам опухоли. Эти цели теперь достижимы с помощью простого анализа крови.
Операции по поводу рака молочной железы имеют свою специфику. Она заключается в том, что кроме строго лечебных целей - удалить опухоль, предупредить развитие метастазов - больной требуется решить встающие в связи с лечением эстетические задачи. Ведь женщина всегда остается женщиной. Поэтому сегодня удаление молочной железы сопровождается пластической операцией по реконструкции удаленного органа.
Онкопластика выполняется после частичного удаления (люмпэктомия) или полного удаления (мастэктомия) молочной железы. Операцию проводят одновременно два специалиста - общий хирург выполняет удаление, а пластический хирург делает пластику, осуществляя тем самым реконструкцию.
Немедленная реконструкция при частичном удалении молочной железы
Частичное удаление молочной железы и последующая лучевая терапия - такова принятая на сегодня схема лечения при раннем выявлении рака груди у женщин.
В большинстве случаев частичное удаление не наносит существенного эстетического ущерба молочной железе. Но в тех случаях, когда удаление затрагивает более 20% объема, или когда оперируемая грудь сама по себе небольшая, удаление вызывает деформацию молочной железы и смещение соска.
Деформация у большинства пациенток появляется после курса лучевой терапии и делает грудь более маленькой в объеме, в результате чего она сморщивается. В этих случаях целью онкопластики является восполнение недостающего объема, образовавшегося вследствие удаления.
Существуют две методики реконструкции.
- В первом случае восполнение нехватки материала, удаленного в ходе операции, производится за счет дополнительных тканей, пересаживаемых с другого участка тела. В качестве донорского материала используют одну из мышц спины, пересаживаемую с кожей или без нее, используют также кожу и подкожный жир с живота или ткани из других мест.
- Другая методика заключается в том, что заново формируются ткани, непосредственно прилегающие к удаляемому участку с целью его заполнения. Этот метод основывается обычно на уменьшении или поддержке груди, частично удаленной в связи с наличием в ней опухоли, а вторая грудь приводится в соответствие прооперированой для восстановления симметрии.
Исследования показали, что немедленная реконструкция при частичном удалении молочной железы, при соответствующем координировании всех аспектов противоракового лечения, является безопасной с точки зрения онкологии и не мешает последующему лечебному процессу. Реконструкция груди на более поздних этапах, особенно после облучения (которое всегда сопровождает частичную резекцию), является более тяжелой и продолжительной вследствие необходимости работать с уже воспаленной и облученной тканью груди, и эстетические результаты этой работы часто более скромные.
Реконструкция после полного удаления молочной железы
Улучшение хирургической техники и оперативных возможностей, синхронизация реконструктивного процесса с лечебными мерами, получение улучшенных эстетических результатов - все эти достижения сегодняшнего дня приводят к тому, что большинство женщин, перенесших удаление груди, смело выбирают реконструкцию молочной железы на более ранних, чем прежде, стадиях.
Восстановление груди после полного удаления может быть выбрано для выполнения непосредственно во время удаления, либо рассмотрено к выполнению позже, через месяцы или даже годы после операции.
При немедленном восстановлении можно сохранить излишек кожи с удаляемой груди для целей восстановления, с помощью этого действия удается получить гораздо лучшие эстетические результаты. Реконструкция груди выполняется или с использованием искусственного протеза, или с использованием тканей тела - как правило, с живота или со спины, пересаживаемых в область груди. Ткань эта содержит кожу, жир и мышцу, но иногда можно мышцу не использовать.
При любой выбранной методике производится также реконструкция удаленного соска.
- Восстановление с помощью протеза (силикон или солевой раствор) с натяжением тканей или без него. Этот метод реконструкции основан на использовании силикона. Нередко после операции существует нехватка кожного лоскута, который мог бы покрыть желательный объем протеза (например, после удаления груди). В этих случаях принято на первом этапе постепенно создавать утраченный объем под мышцей груди, как бы натягивая на него кожу.
Происходит это следующим образом: пациентка проходит серию еженедельных впрыскиваний солевого раствора под кожу через специальный клапан. Объем, создаваемый таким образом, нарастает до требуемого размера, формируя своего рода кожный конверт. Когда достигается желаемый размер, пациентка проходит вторую операцию, во время которой ей в образованный "конверт" вживляют постоянный силиконовый протез, используя для натягивания достаточный теперь лоскут кожи.
Следует заметить, что силиконовые протезы являются безопасными в использовании, и нет никаких данных, свидетельствующих о том, что силикон способствует развитию рака или заболевания тканей, соединяющих его с телом. При немедленном восстановлении молочной железы можно чаще всего миновать этап восстановления кожного кармана, поскольку необходимый излишек кожи имеется, и вживлять силиконовый протез, постоянный или совместно с солевым раствором.
Этот способ реконструкции наиболее употребим. Его преимуществом является то, что он короче и проще, процесс выздоровления идет быстрее и эстетические результаты хорошие. Недостаток заключается в том, что в большинстве случаев речь идет о двух операциях и неоднократных впрыскиваниях, что растягивается на период в несколько месяцев, а также он связан с использованием чужеродного материала, которое может привести к заражению или нежелательным реакциям рубцевания и уплотнения в окружающих тканях.
Дополнительный недостаток в том, что продолжительность жизни силиконового протеза в теле ограничивает его использование промежутком времени в десятки лет. Эта реконструкция также не рекомендуется женщинам, которые прошли облучение грудных желез с причинением ущерба коже и рубцами на коже и в тканях, которые находятся под облученным участком. - Восстановление молочной железы с помощью собственных тканей тела пациентки (без протезов).
Это другой подход к реконструкции груди, также применяемый во многих случаях и зависящий от состояния тела и от желаний женщины. Это операции, обычно, без использования протеза. Эстетический результат этих операций лучше, как правило, благодаря применению природных тканей, носителей природных свойств и качеств.
Более того, реконструкция включает одну операцию, нет необходимости замены протеза в будущем, по прошествии лет, следовательно нет риска вызвать заражение или уплотнение в окружающих тканях.
Такая методика эффективна при реконструкции также и облученных тканей.
К недостаткам можно отнести большую длительность самой операции, а также периода восстановления. Также образуются рубцы на тех местах, откуда были взяты ткани для пересадки.
Использование для пересадки тканей нижней части живота. У женщин, обладающих значительным количеством кожи и жира в нижней части живота можно пользоваться этими избытками для выполнения реконструкции молочной железы. Область живота при этом будет выглядеть как после операции по уменьшению живота.
Имеются методики, позволяющие переносить кожу и жир с живота вместе с мышцей живота через подкожный канал на грудь, или свободным образом "выключать" кровеносные сосуды, соединяющие изымаемый лоскут на животе и соединять их с сосудами на груди под микроскопом.
Методика, принятая сегодня в Тель-Авивском Медицинском Центре, включает в себя пересадку кожи и жира с нижней части живота без того, чтобы использовать также и мышцу. Кожа и жир используются для наполнения молочной железы подходящего размера, сравнимого со здоровой грудью.
Эта методика существенным образом не снижает нарушение функций в этих районах и позволяет более быстрое возвращение пациентки после операции к повседневной деятельности. Сама операция более длинная по сравнению с методикой реконструкции с протезом и требует более длительной госпитализации и выздоровления, но косметический результат хороший и естественный вид реконструированной груди сохраняется лучше - особенно у женщин, которые прошли облучение.
Применяется использование кожи и жира с живота или с внутренней поверхности верхней части бедра.
Если у женщины нет излишков жира в нижней части живота, можно использовать жировую прослойку с ягодиц, или с внутренней поверхности верхней части бедра.
Эстетические результаты схожи с использованием с тканей живота. - Реконструкция с использованием мышцы спины в сочетании с протезом.
В случаях, когда нет возможности пользоваться одним лишь протезом (облучение грудной клетки, рубцы, худощавое телосложение) и нет достаточного жирового слоя на животе или на ягодицах, или, если пациентка не заинтересована в большой операции, можно восстанавливать грудь более коротким и простым способом - пересаживают собственные ткани, кожу и мышцу со спины, и под мышцу помещают протез, цель которого - увеличить объем груди.
Использование протеза в сочетании с мышцей спины снижает частоту возникновения осложнений - таких, как инфицирование или развития уплотнений в кожном "кармане".
Выбор методики для реконструкции молочной железы зависит от ряда причин, и прежде всего - от желания самой женщины. Другие факторы - как, например, границы распространения опухоли, дополнительное облучение и/или химиотерапия, физические данные, сопутствующие заболевания и другие, рассматриваются и тщательно взвешиваются коллективом специалистов при выработке программы реконструкции, ее способа и пути осуществления.
Особо следует подчеркнуть, что вопрос о тактике лечения всегда решается индивидуально, с учетом особенностей течения болезни и пожеланий каждой конкретной пациентки.
После реконструкции молочной железы женщина продолжает лечение под наблюдением врачей. Для каждой методики реконструкции существует своя программа восстановительного лечения, выполняемая женщиной самостоятельно, под контролем подготовленного медперсонала, в чьи обязанности входит сначала научить пациентку необходимым действиям, а затем консультировать и отслеживать процесс восстановления, оказывая необходимую помощь.
Независимо от избранной методики иногда дополнительно требуется минимальная операция для улучшения симметрии грудей, которая включает в себя, по показаниям, следующие пункты:
- Операция по исправлению симметрии здоровой груди - уменьшение, поднятие или увеличение ее.
- Операция по исправлению реконструированной груди - отсасывание/впрыскивание жира, удаление излишков кожи или ткани, поднятие, увеличение, исправление кожного конверта, исправление складки под грудью, исправление донорских участков.
- Реконструкция соска и околососкового ореола.
Таким образом, онкопластика является сегодня еще одной очень важной ступенькой в борьбе с раком, еще одной победой - не только с опухолью, как таковой, но и шагом на пути к возвращению к нормальной, здоровой и счастливой жизни.