Что такое болезнь "трансплантат против хозяина"?

При пересадке костного мозга или стволовых клеток от донора, даже если им является родной брат/сестра - не исключается возможность того, что пересаженные клетки вступят в иммунологический конфликт с клетками принявшего их организма (хозяина). Такая реакция получила название "трансплантат против хозяина".

В большинстве случаев, это заболевание протекает в легкой форме, кроме того, имеется ряд лекарственных препаратов, назначаемых для предупреждения развития этого состояния. Вместе с тем, встречаются случаи развития тяжелой болезни, включающие понос, сыпь, поражение печени и даже представляющие опасность для жизни.
 
Есть случаи развития хронической формы болезни "трансплантант против хозяина", которые проявляются в более позднем периоде, через 3-6 месяцев после пересадки. Эта форма проявляется изменениями в коже, в слизистой оболочке полости рта, глаз, влагалища у женщин, а также поражением печени. Степень риска тем выше, чем больше возраст больного. Он также повышается, если донор не является ближайшим родственником, или при несоответствии клеток донора клеткам хозяина.
 
Если прогнозируется высокий риск развития реакции несоответствия, иногда донору назначается прием препаратов, подавляющих производство лейкоцитов в костном мозге.
 
Следует отметить, что выраженная болезнь "трансплантант против хозяина" не является признаком неудачной пересадки маатериала от донора больному. Иногда, наоборот, случается, что высокая активность пересаженных клеток способствует уничтожению ими, в первую очередь, раковых клеток в организме больного.

Поиск донора для пересадки костного мозга или стволовых клеток

Соответствие донорского материала проверяется в анализах крови. В первую очередь проверяют показатели у родных братьев и сестер. Родители и двоюродные братья в большинстве случаев не подходят. В случае, если среди ближайших родственников не нашлось подходящего, врачи обращаются в банк крови и проверяют имеющихся там доноров. Иногда процесс поисков подходящего донора занимает много времени и представляется довольно сложным.
 
Донор, признанный подходящим для пересадки материала, проходит определенную процедуру подготовки. В течение нескольких дней он получает уколы "гормона роста" (GCSP), стимулирующего массированный выход стволовых клеток из костного мозга в кровь. По окончании 4-дневного курса уколов выполняется забор стволовых клеток, для этого к вене донора подключают специальный прибор.

Процедура напоминает внутривенное взятие крови, но она продолжается 3-4 часа. Иногда за один раз не удается набрать нужное количество стволовых клеток, тогда донора просят через установленный промежуток времени явиться в больницу для повторного забора материала. Процедура взятия материала не требует для донора применения анестезии или последующего переливания крови.

Сбор стволовых клеток

Перед началом лечения высокими дозами химиотерапии с поддержкой стволовыми клетками их требуется собрать, накопить и выделить из крови. Возможен также сбор стволовых клеток из костного мозга. Он выполняется под общим или местным наркозом.

В любом случае, стволовые клетки следует спровоцировать на массовый выход в кровь. Для этого проводят инъекции специального белка, получившего название "гормон роста". Под его воздействием происходит массированный выброс стволовых клеток в кровь, откуда их забирают и хранят в замороженном виде. По окончании процедуры химиотерапии, в увеличенных дозах, эти стволовые клетки возвращают обратно в кровь, откуда они попадают в костный мозг. Там начинается производство клеток крови, здоровых и не пораженных химиотерапией.

Сама процедура переливания стволовых клеток похожа на обычное переливание крови. Уколы "фактора роста" выполняются ежедневно по окончании курса химиотерапии. Делать их может как медработник в поликлинике, так и обученный член семьи. Когда анализ крови у больного покажет соответствие количества стволовых клеток требуемым показателям, он пройдет процедуру их сбора.

Сбор стволовых клеток занимает 3-4 часа. Больной лежит на кровати, в вену на обоих руках введен прибор для забора/переливания крови. Забор крови производится из одной руки, прибор подключен к специальному аппарату, который фильтрует кровь с целью отделения стволовых клеток. Затем остальная кровь возвращается больному через вену другой руки. Если больному переливают донорские стволовые клетки, то донор также в течение нескольких предшествующих дней принимает уколы "фактора роста".

Лечение высокими дозами стволовых клеток

Лечение высокими дозами применяется с целью уничтожения остатков раковых клеток в теле. При пересадке собственного материала лечение может начаться назавтра после сбора стволовых клеток, или через несколько недель после него. При пересадке донорского материала, его собирают примерно в то время, когда намечено вливание.

Больной, поступивший в больницу для пересадки стволовых клеток или костного мозга, сдает различные анализы крови. Ему в вену вводят систему для переливания крови: непосредственно в вену введена тонкая трубочка. Через эту систему в случае необходимости медицинский персонал может вводить жидкости или лекарства, делать вливание стволовых клеток или костного мозга, или производить забор крови для исследований.

В первые дни после установки системы она может причинять некоторые неудобства, но не вызывает болей и может оставаться в теле на протяжении нескольких месяцев. Медперсонал объясняет, как обращаться с этой трубочкой, чтобы избежать заражений или закупорки. Лечение высокими дозами стволовых клеток занимает несколько дней, оно связано с усиленным химиотерапевтическим лечением, а иногда сочетается с программой облучения тела.

Химиотерапия

Химиотерапия - это использование химических препаратов, уничтожающих раковые клетки. Сама процедура выглядит как внутривенное вливание, препараты вводятся вместе с большим количеством жидкостей. Как правило, это занимает несколько дней.

Высокие дозы химиотерапевтических препаратов вызывают плохое самочувствие. Как правило, врач назначает лекарства против рвоты и тошноты для облегчения этого периода. Другое побочное явления химиотерапии - это выпадение волос. Многие пациенты тяжело переносят это явление, но следует помнить, что после окончания курса химиотерапии волосы снова отрастут.

Радиологическое лечение (облучение)

Радиотерапия - это использование рентгеновских лучей, обладающих высокой энергией, для уничтожения раковых клеток. При определенных типах рака облучение сочетают с лечением высокими дозами стволовых клеток.

Продолжительность лечения составляет от нескольких дней до нескольких недель - в зависимости от конкретного случая. Перед началом каждого сеанса облучения пациентом занимается рентгентехник, который заботится об удобстве больного, насколько это возможно. Важно, чтобы пациент выполнял все указания техника и сохранял неподвижность, когда это необходимо.

Во время процедуры облучения пациент помещается в комнате один, но он может общаться с радиотехником, который видит и слышит его, находясь в смежной комнате. Сама процедура облучения безболезненная. Рассчет дозы облучения ведется таким образом, чтобы минимально поражать все тело. Наиболее распространенные побочные явления при радиотерапии - это тошнота, понос и язвочки в полости рта. Возможен прием средств против тошноты, предваряющий облучение.

Возвращение стволовых клеток или костного мозга

Через день или несколько дней после окончания химиотерапии и/или облучения производится вливание больному стволовых клеток или клеток костного мозга, собранных предварительно у него или у донора. Спустя две-три недели эти клетки начнут появляться в крови больного. Когда его организм начнет самостоятельно производить новые клетки крови, он будет более защищен от внешних инфекций и сможет выписаться из больницы. Таким образом, период госпитализации может занять от двух недель до месяца.

Побочные явления

Пересадка донорского материала

Пересадка донорского материала является для пациента более интенсивным вмешательством по сравнению с лечением высокими дозами при поддержке стволовыми клетками. Для костного мозга требуется больший промежуток времени для выздоровления, кроме того, этот процесс может быть замедлен в случае начала болезни "трансплантат против хозяина". Все это может увеличить период госпитализации больного.

Лечение высокими дозами стволовых клеток

Выздоровление при этом типе лечения более быстрое, чем при пересадке донорского материала. Сокращается время высокого риска возникновения инфекций и наблюдается меньше осложнений. Соответственно, сокращается и период необходимого пребывания в больнице.

Побочные явления, общие для обоих видов пересадки костного мозга и стволовых клеток

Инфекция

После курса лечения количество лейкоцитов в крови больного падает, и организм становится беззащитен против микробов, находящихся естественным образом в теле. Эти микроорганизмы имеются на коже, в желудке и кишечнике. Безвредные для здорового организма, они могут представлять опасность в случаях, когда иммунная система ослаблена.

Лечение высокими дозами ослабляет защитные силы организма, поэтому больному врач назначает антибиотики. Важно также в обязательном порядке регулярно чистить полость рта с помощью полосканий и зубной щетки.

Следует тщательно выбирать подходящую пищу, чтобы не получить с едой возбудителей инфекции, кроме тех, которые необходимы для усиления организма.

Существует несколько правил для соблюдения осторожности в вопросах, связанных с едой:

• Следует осторожно относиться к получению продуктов питания от друзей или членов семьи.
• Горячие блюда надо готовить из свежих продуктов и не разогревать ранее приготовленные.
• Замороженые продукты надо тщательно размораживать.
• Овощи и фрукты нужно мыть особо тщательно ( в случае, если они подходят для питания).
• Не следует употреблять в пищу пирожные/торты с кремом, фаст-фуд и любую еду, которая может оказаться несвежей.
• Следует воздерживаться от употребления мягкого творога, йогуртов и пищи, содержащей яйца - сырые или сваренные до полусырого состояния.

Условия содержания в больнице предусматривают максимально чистые условия содержания, предусматривающие предупреждение всех инфекций. В палате ежедневно проводится специальная уборка. Многие больницы ограничивают возможности посещения таких больных. Те посетители, которые допускаются, должны предварительно вымыть руки и надеть специальную защитную одежду для предупреждения заноса инфекции в палату. При плохом самочувствии пациента посетители к нему не допускаются.
 
Как правило, менее строгие меры безопасности применяются относительно больных, получивших лечение высокими дозами с поддержкой стволовыми клетками. Несмотря на все принимаемые меры предосторожности, большинство пациентов страдает некоторое время от повышенной температуры тела и нуждается в дополнительном лечении антибиотиками.

Анемия

Одним из следствий лечения является снижение количества эритроцитов в крови, а с ними падает уровень гемоглобина. Такое состояние называется анемией. Анемия приводит к развитию сильной слабости, в некоторых случаях приходится переливать кровь в ожидании, пока организм заработает самостоятельно.

Кровотечения

Для профилактики кровотечений некоторые пациенты нуждаются в переливании тромбоцитов, поскольку их количество в крови может быть опасно снижено. Врач ежедневно проверяет этот показатель в анализе крови, а кроме того следит за появлением подкожных кровоизлияний и других признаков кровотечения. Если у больного началось кровотечение изо-рта, или появилась кровь в моче, он должен немедленно сообщить об этом медперсоналу. Во время лечения зубная щетка должна быть особенно мягкой, чтобы предупредить ранение ослабленной слизистой оболочки полости рта.

Проблемы пищеварительной системы

Плохое самочувствие и снижение аппетита ни в коем случае не должны приводить к отказу от еды и серьезной потере веса тела. Диетолог и медсестра обращают особое внимание больного на необходимость регулярного питания. Для облегчения этого процесса полезно принимать пищу мелкими порциями.

Больной, который страдает от тошноты, отсутствия аппетита и ран во рту, может поддерживать свои силы с помощью питательных жидкостей. Если есть трудности с глотанием, врач назначит внутривенное вливание питательных растворов, которые поддерживают баланс обмена веществ в организме. По мере того, как будет возвращаться способность кушать, количество вливаемых жидкостей будет сокращаться.

Уменьшение количества лейкоцитов в крови часто выражается болями или язвами в полости рта. Для уменьшения и предупреждения этих явлений особое значение приобретает тщательное выполнение гигиенических мероприятий, чистка зубов и полоскание ротовой полости.

Другие возможные побочные явления - это понос и боли в ягодицах. Как правило, эти жалобы проходят через несколько дней, но в случае, если они сильно выражены - можно обратиться к врачу, который выпишет обезболивающие препараты.

Для предупреждения возникновения инфекции вокруг заднепроходного отверстия необходимо тщательно соблюдать гигиену и после каждой дефекации мыть область заднепроходного отверстия теплой водой с мылом.
Большинство побочных явлений выражены тем сильнее, чем меньше количество клеток крови. Как правило, это происходит на второй-третьей неделе после проведения лечения высокими дозами. Часто к этому присоединяется потеря аппетита и снижение веса.
 
С ростом формулы крови все признаки смягчаются, наступает улучшение. Однако, несмотря на общее облегчение состояния, повышенная утомляемость сохраняется на протяжении первых двух месяцев после пересадки стволовых клеток или костного мозга.

Когда новые кровяные клетки начнут уверенно поступать в кровь, даже если их количество еще не достигнет нормы - врач может выписать пациента домой, в случае, если есть кому обеспечить домашний уход.
 
В больнице работает круглосуточная телефонная линия для ответов на любые вопросы, которые могут возникнуть у пациента. Кроме того, он должен регулярно являться в поликлиническое отделение больницы для выполнения анализов.

Начало статьи:  Пересадка стволовых клеток и костного мозга в Израиле. Часть 1

Продолжение статьи: Пересадка стволовых клеток и костного мозга в Израиле. Часть 3