В последние годы настоящая война разгорелась между кардиологами и сердечно-сосудистыми хирургами по вопросу оптимального лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
Споры идут о том, что лучше - катетер, введенный в закупоренный сосуд, или шунтирование этого участка.
 
Оба метода эффективны в борьбе с проблемой, но существенно отличаются друг от друга, каждый имеет свои достоинства и недостатки, которые следует учитывать. В последнее время все же чаша весов склоняется в пользу хирургического подхода, поскольку новейшие хирургические техники позволяют не только ощутимо поднять качество жизни, но и способствуют ее продлению.
 
Свое мнение по этому вопросу высказал д-р Нахум Нешер из отделения сердечно-сосудистых операций в медицинском центре Тель-Авива. В середине 50-х годов началось использование в кардиологии аппарата "сердце-легкие", который позволил проводить сложные операции на кровоточащем сердце, пока машина выполняет функции сердца и легких.
 
Лет 20 спустя сердечно-легочный автомат стал основным средством, позволившим оперировать коронарные сосуды. Этот автомат состоит из насоса, качающего кровь в соответствии с необходимым сердечным выбросом (обычно примерно совпадающим с сердечным выбросом здорового человека, но поддающимся регулировке согласно операционной необходимости), а так же производит газообмен, замещая деятельность легких.
 
Перекачивание крови и насыщение ее кислородом позволяют остановить сердце и оперировать коронарные сосуды, пока операционное поле стабильно и очищено от крови.

Аппарат "искусственное сердце - искусственные легкие".

Несмотря на существенное улучшение технологий за последние 50 лет, подсоединение больного к сердечно-легочному аппарату все еще сопряжено с рядом возможных осложнений. Осложнения включают: инсульты, происходящие в основном от эмболии, нарушения в свертывании крови, почечную недостаточность разной степени и системный воспалительный процесс.

Также есть склонность к поражению умственных способностей пациента по сравнению с его состоянием до операции. В свете существующих опасностей, попытки проводить коронарные операции без сердечно-легочного автомата на бьющемся сердце, предпринимались уже 15 лет назад.
 
Эти попытки оставались единичными, они предпринимались для больных с высоким операционным риском, но не были широко приняты из-за технических ограничений, которые снижали качество операций и не позволяли шунтировать заднюю сторону сердца. Вследствие технического прорыва в создании соответствующего оборудования за последнее десятилетие и повышения квалификации хирургов, этот метод стал общепринятым и даже ведущим во многих центрах в мире.
 
При проведении шунтирования на бьющемся сердце (OPCAB), сердце продолжает работать во время операции и не подключено к сердечно-легочному аппарату. Эта техника требует использования различных стабилизаторов, закрепляющих операционное поле и основанных на местном давлении и на вакуме, закрепляющем сердечную мышцу вплотную к оперируемой коронарной артерии.
Так удается добраться до места, «изолированного» почти полностью от движений сердца.

Перекрывание кровеносных сосудов

Прибор-держатель и швы в критических местах позволяют отклонить бьющееся сердце вверх, открывая нижнюю часть задней поверхности сердца. Чтобы избежать кровотечения из коронарных сосудов, ставится эластичный шов выше и ниже точки соприкосновения, т.е. места подключения шунта к основному кровотоку.

Этот шов временно «перекрывает» сосуд и создает свободное от крови поле. Так создаются условия для максимально точного наложения шва.
Сердечная мышца способна выдержать короткий перебой в местном кровоснабжении пока накладывается шов. Сотни центров по всему миру шунтируют таким образом.
 
Результаты метода проверяются по нескольким параметрам: качество соприкосновения, количество шунтов - провел ли хирург все необходимые шунты, или сдался из-за технических трудностей? При оценке результатов учитывается также статистика заболеваний и смертей.
 
С тех пор как метод стал набирать обороты, начали появляться сравнительные работы, подтвердившие с помощью послеоперационной коронарной катетеризации, что качество соединений, выполненных без подключения больного к аппарату "сердце-легкие", соответствует таковому с использованием сердечно-легочного автомата.
 
Немедленная оценка после операции показала степень открытости сосуда 98,8%. Этот же показатель, измеренный через год после операции, дал результаты, сходные с таковыми при проведении операций с использованием сердечно-легочного автомата.
Так же при игнорировании нескольких шунтов не было обнаружено разницы, процент проведения частичной, а не полной операции из-за технических проблем составил менее 5%.
 
Что до результатов операции: несколько сравнительных работ показывают снижение смертности после OPCAB у больных с повышенным операционным риском. Также намечается явное снижение процента неврологических повреждений после операций OPCAB относительно операций с использованием сердечно-легочного автомата.

Последовательное улучшение проявилось так же в меньшем поражении умственных способностей, ясно видимом после операций на открытом сердце. Это объясняется уменьшением случаев эмболии в мозгу.

Дополнительные преимущества: уменьшение необходимости возвращать кровь и ее продукты из аппарата обратно в организм, сокращение времени искусственного дыхания, сокращение времени пребывания в реанимации и периода общей госпитализации.

Сохранение сердечной мышцы

Субъективные отчеты отмечают сократившееся время выздоровления и более быстрое возвращение к активной жизни после этих операций. Следует указать, что работы, сравнивающие клинические показатели, обнаружили меньшее выделение сердечных энзимов после операции на бьющемся сердце, по сравнению с использованием сердечно-легочного автомата - факт, говорящий о лучшем сохранении сердечной мышцы и меньшем ее поражении в ходе операции.
 
У операций на бьющемся сердце есть ряд преимуществ для различных групп риска среди оперируемых: в пожилом возрасте и при высокой доле сопутствующих болезней. Все согласны, что хирургический метод без сердечно-легочной машины рекомендован в основном больным со склеротичной аортой, пожилым людям (75+), оперируемым через короткое время после инфаркта миокарда и больным с нарушением функций сердца, а так же почек.

В последнее время к этому списку добавлены также больные сахарным диабетом, для которых показано, что метод снижает послеоперационную заболеваемость. Многие хирурги испытывают своего рода психологический барьер, связанный с тем, что от них при проведении операций на бьющемся сердце требуется владение особой техникой.

Этот барьер преодолевается с помощью специальной профессиональной подготовки. Существует несколько относительных противопоказаний к проведению операций на бьющемся сердце: это, в первую очередь, ширина просвета коронарных сосудов.чем они уже, тем сложнее технически выполнить стыки, и тем большее умение требуется.

Особенности расположения коронарных артерий внутри сердечной мышцы так же влияют на сложность операции. Если нет возможности добиться устойчивости давления у больного (особенно с задней стороны сердца), следует взвесить возможность перейти к открытой технике, используя сердечно-легочный автомат.
Если соображения верны, то при переходе от закрытой техники к открытой во время операции риск минимален.

Шунтирование в технике микрооперации

Наиболее ярко преимущества метода шунтирования выражены в том случае, когда проводится микрооперация типа MIDCAB. Она предназначена для тех больных, которым требуется шунт передней нисходящей ветви левой коронарной артерии.
 
В этом случае операционный надрез, выполненный под правым соском, ограничен в длину до 6 см, вместо обычного разрезания грудины. Таким образом, больному не требуется подключение к аппарату "сердце-легкие".
Микрооперации всегда уменьшают проблемы операционной травмы и предотвращают возможные осложнения и неприятные ощущения, связанные с разрезанием грудины.